TSA + TDAH ergothérapie

Association entre les habiletés motrices et de traitement de l’information sensorielle et les comportements adaptatifs chez les enfants avec un trouble du spectre autistique de haut niveau (TSA-HN) ou


 CAROLANNE MATTARD-LABRECQUE
Association entre les habiletés motrices et de traitement de l’information sensorielle et les comportements adaptatifs chez les enfants avec un trouble du spectre autistique de haut niveau (TSA-HN) ou un trouble du déficit de l’attention et hyperactivité (TDAH)
Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures et postdoctorales de l’Université Laval dans le cadre du programme de médecine expérimentale
pour l’obtention du grade de Maître ès sciences (M. Sc.)

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 Voici des extraits :

En effet, Goldstein et Schwebach (2004) et Frazier et al. (2001) décrivent la présence de symptômes suffisants chez 59 % à 83 % des enfants avec un TSA pour poser également un diagnostic de TDAH. Inversement, près de 65 % à 80 % des enfants avec un diagnostic de TDAH présentent plusieurs symptômes autistiques, sans toutefois recevoir le diagnostic de TSA (Gillberg, Gillberg, Rasmussen, Kadesjö, Söderström, Råstam et al., 2004). Ces recherches récentes ont amené quelques chercheurs à s’intéresser aux enfants avec un double diagnostic pour mieux comprendre les particularités de ce groupe.

Plusieurs études génétiques familiales, d’adoption et de jumeaux, démontrent une forte prédisposition génétique dans le TDAH (Wallis, Russell et Muenke, 2008). Tout d’abord, les résultats d’une récente recension des écrits (Brasset-Harknett et Butler, 2007) démontrent que l’héritabilité du TDAH se situe entre 0,5 et 0,98. En effet, les études réalisées à partir des jumeaux monozygotes retrouvent une concordance de 0,80 à 0,98 alors qu’elle est de 0,50 à 0,80 chez les dizygotes. Les résultats d’une étude d’adoption décrivent que seulement 6 % de la fratrie d’un enfant adopté avait développé un TDAH comparativement à 18 % pour les familles biologiques (Sprinch, Biederman, Crawford, Mundy et Faraone, 2000), ce qui soutient l’apport de la génétique dans le TDAH.

De nombreuses études génétiques de jumeaux démontrent, tout comme chez les enfants avec un TDAH, qu’une part importante de l’étiologie du TSA s’explique par une prédisposition génétique (Volkmar, Lord, Bailey, Schultz et Klin, 2004). Bailey, LeCouteur, Gottesman, Bolton, Simonoff, Yuzda et Rutter (1995) rapportent que 0 à 10 % des jumeaux dizygotes présentent un TSA, alors que ce nombre s’élève de 60 à 92 % pour les jumeaux monozygotes. La prévalence du TSA auprès de la fratrie est également évaluée à environ 5 à 10 % selon les études (Jones et Szatamari, 1988; Ritvo, Freeman, Pingree, Mason-Brothers, Jorde, Jenson et al., 1989). Il est actuellement démontré que le TSA n’est pas causé par un seul gène, mais bien par une combinaison de plusieurs gènes. Précisément, des anomalies des chromosomes 2, 3, 4, 7, 9, 11, 15 et 17 selon le phénotype ont été rapportées (Autism Genome Project Consortium, Szatmari, Paterson, Zwaigenbaum, Roberts, Brian et al., 2007; Liu, Paterson, Szatmari et Autism Genome Project Consortium, 2008; Schanen, 2006). Malgré les avancées des dernières années, les recherches génétiques effectuées sur le TSA se heurtent à plusieurs limitations, telles que la variété et la complexité des phénotypes impliqués, le fait que plusieurs familles avec un enfant présentant un TSA décident de ne plus avoir d’enfants et que les adultes avec un TSA ont, eux-mêmes, rarement des enfants (Wassink, Brzustowicz, Bartlett et Szatmari,
2004).

Le TDAH est le diagnostic le plus fréquemment rencontré en pédopsychiatrie avec une prévalence variant entre 4 % et 12 % (Brown, Freeman, Perrin, Stein, Amler, Feldman et al., 2001) avec une médiane à 5,8 %. Le TDAH à prédominance inattentive (3,2 %) et de type combiné (2,9 %) sont plus fréquemment retrouvés dans la population que le TDAH de type hyperactif/impulsif (0,6 %) (Wolraich, Hannah, Baumgaertel et Feurer, 1998). Les garçons s’avèrent trois fois plus touchés que les filles par le TDAH (Brown et al., 2001).

Le TSA est également un trouble fréquemment rencontré en pédopsychiatrie. Fombonne (2009), à partir d’une méta-analyse de 19 études, rapporte une prévalence moyenne de 63,5 cas/10000, soit environ un individu sur 150. Plus précisément, les études estiment la présence de l’autisme à 21 sujets/10000, des TED-NS à 37 individus/10000 et du syndrome d’Asperger à 6 personnes/10 000.

Le TDAH est associé dans 60 % à 100 % à d’autres troubles psychiatriques, ce qui influence négativement leur fonctionnement au quotidien (Gillberg et al., 2004). Plus précisément, ces troubles sont : le trouble d’opposition (50-60 %), le trouble d’acquisition de la coordination (TAC : 50 %), le trouble obsessif/compulsif (30 %), la dépression (16-26 %), la maladie affective bipolaire (24 %), la consommation d’alcool (20 %), les désordres émotionnels (12 %) et la consommation de cigarettes (trois fois plus importantes que dans la population générale). La combinaison d’un TAC, qui se caractérise par la présence de difficultés dans la coordination des mouvements, avec le diagnostic de TDAH augmente la présence des difficultés langagières et des symptômes associés au TSA.

En plus de ces conditions médicales, les personnes avec un TSA présentent plusieurs troubles psychiatriques associés dont la prévalence varie en fonction du type de TSA. Selon une analyse effectuée à partir de 26 centres de santé, Bryson, Corrigan, McDonald et Holmes (2008) rapportent que les enfants avec un TSA présentent également un TDAH (25-43 %), un trouble d’opposition (4-16 %), une dépression (3-11 %) ou une maladie affective bipolaire (2-10 %). Ces troubles sont toutefois moins fréquents en présence d’un diagnostic d’autisme qu’en présence des autres catégories de TSA. De plus, les individus avec un TSA présentent fréquemment des comportements perturbateurs (7-10 %), un trouble d’adaptation (3-7 %), de l’anxiété (3-5 %) et un trouble obsessif/compulsif (3-5 %) dont la fréquence est similaire dans les populations de TED-NS et d’autisme (Bryson et al., 2008)

Sur le plan des fonctions exécutives, les résultats démontrent que les enfants avec un TSA-HN présentent des atteintes significativement plus importantes que les enfants avec un TDAH au niveau de l’inhibition, de la flexibilité cognitive, de la fluidité et de la mémoire de travail (Corbett et al., 2009).

Concernant les habiletés langagières et de communication, Geurts et Embrechts (2008) démontrent que les deux groupes présentent un fonctionnement similaire entre eux, mais qui diffère des enfants au développement typique au niveau de la cohérence, de la prise d’initiative inappropriée, des intérêts et du score de communication global. De plus, les enfants avec un TSA-HN présentent de plus faibles habiletés que les enfants avec un TDAH en ce qui concerne l’utilisation du contexte, le langage non verbal, les relations sociales, le résultat pragmatique global et le résultat de déviation au niveau des interactions sociales (Geurts et Embrechts, 2008).

Sur le plan comportemental, Yerys et al. (2009) rapportent que les enfants avec un double diagnostic de TDAH + TSA-HN, comparés à ceux ayant un développement typique, ont 25
plus de problèmes de comportements internalisés et externalisés (sous-échelles : atypies, inattention, hyperactivité et retrait).
Finalement, sur le plan du fonctionnement adaptatif, les enfants avec un TSA-HN + TDAH présentent une baisse du fonctionnement dans les trois sphères adaptatives du VABS (communication, activités de la vie quotidienne et socialisation) comparativement aux enfants au développement typique (Yerys et al., 2009).

2.7.1.2 Trouble du spectre autistique
Contrairement au TDAH, la présence de troubles sensoriels associés au TSA est rapportée tôt dans les écrits portant sur les troubles autistiques. En effet, sept des onze comportements autistiques décrits par Kanner (1943) pouvaient s’apparenter à des dysfonctions sensorielles (Rogers et Ozonoff, 2005) : une peur excessive des bruits forts, le fait de mâcher des objets non comestibles, un plaisir surdimensionné à voir tomber ou à faire tourner des objets, etc. Depuis les années 1940, plusieurs chercheurs ont tenté de démystifier les troubles sensoriels chez ces enfants, ce qui a permis de faire émerger quatre grandes théories dans le domaine de l’autisme (Rogers et Ozonoff, 2005).
Premièrement, la théorie d’hypersensibilité suggère que les enfants avec un TSA réagissent plus fortement aux stimuli provenant de leur environnement et qu’ils s’habituent moins rapidement aux stimuli que les autres enfants (Hutt, Hutt, Lee et Ounsted, 1964). Ces auteurs suggèrent que les comportements stéréotypés présents chez les enfants avec un TSA apparaissent lorsqu’il y a trop de stimuli à gérer. Deuxièmement, Deslauriers et Carlson (1969) proposent la théorie de l’hyposensibilité qui soutient, au contraire, que les enfants avec un TSA présentent un déficit du système d’activation réticulée qui limite la suppression du système limbique résultant en une privation des messages sensoriels et émotionnels, ce qui expliquerait, en partie, la problématique sociale chez ces enfants. Troisièmement, Ornitz et Ritvo (1968) proposent la théorie de l’inconsistance perceptuelle qui stipule que les enfants avec un TSA se situent dans un état sensoriel très fluctuant en raison d’anomalies cérébrales. Kinsbourne (1980 et 1991) reprend par la suite cette théorie et suggère que les comportements répétitifs et d’attention soutenue aux détails présents chez les enfants avec un TSA pourraient constituer une stratégie compensatoire pour 29

répondre à cette instabilité sensorielle. Finalement, plus récemment, Waterhouse, Fein et Modahl (1996) proposent que les déficits sensoriels seraient possiblement attribuables à une anomalie de l’hippocampe entraînant des difficultés d’intégration bimodale. Selon ces auteurs, une telle anomalie pourrait entraîner en une incapacité de la part du cerveau à intégrer toutes les informations sensorielles provenant d’un même contexte spatio-temporel.

5.3.2 Apport pour l’ergothérapie
À la lumière de cette étude, il apparait également primordial de sensibiliser les cliniciens des équipes diagnostiques de pédopsychiatrie sur l’importance d’évaluer systématiquement l’autonomie des enfants dans leurs habitudes de vie lorsqu’un diagnostic de TSA (associé ou non au diagnostic de TDAH) ou de TDAH est posé. La prévalence des difficultés dans les comportements adaptatifs (TSA-HN+TDAH : 100%, TSA-HN : 75%, TDAH : 41.2%) observée dans cette étude démontre qu’il est important de les documenter afin d’intervenir de façon efficace sur ceux-ci et ainsi, favoriser une plus grande participation sociale. Il s’avère donc essentiel, à notre avis, que tous les enfants avec un diagnostic de TSA ou de TDAH soient référés en ergothérapie pour obtenir une évaluation précise de leur autonomie fonctionnelle. Parmi les outils disponibles, l’ABAS-II utilisé dans le présent mémoire s’avère très intéressant puisqu’il permet de dresser un portrait complet des comportements adaptatifs de l’enfant, incluant leur autonomie fonctionnelle dans la réalisation de leurs AVQ. De plus, cet outil s’administre rapidement par les parents et s’avère donc facile à utiliser comme dépistage.

L’intervention en ergothérapie est centrée sur l'amélioration des habiletés de traitement de l’information sensorielle et motrices selon deux objectifs : 1 - développer une meilleure modulation sensorielle de l'attention et du contrôle émotionnel et 2 - d'intégrer l'information sensorielle de base pour permettre le développement de la planification motrice (imitation, apprentissage de nouvelles tâches) comme un précurseur d'une plus grande participation sociale de l’enfant (Baranek, 2002). L’ergothérapeute utilise l’exposition à différentes stimulations sensorielles en fonction des difficultés de l’enfant pour favoriser une meilleure régulation. Les études actuelles réalisées auprès de plusieurs clientèles, dont les enfants avec un TSA ou un TDAH, décrivent 97

plusieurs cas où un traitement à partir de l’approche d’intégration sensorielle a démontré des résultats positifs selon deux revues de littérature (Case-Smith et Arbesman, 2008 ; Polatajko et Cantin, 2010). Les études menées jusqu’à présent rapportent que l’intervention selon l’intégration sensorielle est associée à des changements positifs dans les interactions sociales et le jeu, à une diminution de la sensibilité, des comportements maladaptatifs, de l’hyperactivité, de l’auto-stimulation et des comportements stéréotypés et à une amélioration de l’attention sur la tâche (Case-Smith et Arbseman, 2008). L’efficacité des interventions basées sur une approche d’intégration sensorielle est toutefois encore peu soutenue scientifiquement en raison des multiples limites des études effectuées jusqu’à présent (faible échantillon, absence de groupe contrôle, absence de randomisation) qui rendent la généralisation des résultats difficiles (Case-Smith et Arbseman, 2008 ; Polatajko et Cantin, 2010). L’utilisation de cette approche apparait donc intéressante auprès de la clientèle à l’étude, mais des recherches futures avec une méthodologie rigoureuse s’avèrent nécessaires.

5.4 Limites de l’étude et orientations futures
L’interprétation des résultats de cette étude doit tenir compte de certaines limites. Tout d’abord, la taille de l’échantillon pour les deux groupes (n = 13 et n = 17), relativement faible, limite la généralisation à l’ensemble de la population. En effet, il est possible que le petit nombre des patients ait pu limiter la puissance statistique pour la détection d’autres différences entre les deux groupes. Toutefois, étant donné que nous avons établi notre seuil de signification à p = 0.01, les résultats significatifs obtenus semblent indiquer de réelles distinctions importantes entre ces deux groupes. Il serait donc pertinent de valider à nouveau les résultats obtenus avec un échantillon plus grand, ce qui était impossible dans le cadre de cette étude en raison des contraintes de temps et des difficultés liées au recrutement.

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